REQUERIMENTO N⁰ NNNN/AAAA

AQUISIÇÃO DE VEÍCULO NOVO COM ISENÇÃO DE ICMS POR PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL, OU AUTISTA - Convênio ICMS n^o 38/12.

Nome:

CPF:

Logradouro: (Rua, Avenida, Praça, etc.)

Número

Complemento:

Bairro ou Distrito:

Município:

UF:

CEP:

DDD:

Telefones:

e-mail:

Preço de Venda Fabricante:

Preço de Venda Concessionária:

Valor Entrada:

N⁰de parcelas:

Valor das parcelas:

Valor à Vista:

Valor do veículo usado:

 Valor da apólice do seguro/consórcio:

Nome:

CPF:

Identidade n⁰:

Órgão Emissor:

UF:

Data Emissão:

O (a) portador (a) de deficiência física, visual, mental severa ou profunda, ou autista, diretamente ou por intermédio de seu representante legal acima identificados (as), requer ao Sr.(a) Delegado(a)Regional se digne reconhecer, à vista da documentação anexa, que preenche os requisitos exigidos pelo Convênio ICMS 38/12, recepcionado no art. 3⁰ do Decreto 2.912/06 (RICMS), para a fruição da isenção do ICMS, na aquisição de veículo automotor novo no valor de até R$ 100.000,00 (cem mil reais), incluído os tributos incidentes, limitada a isenção parcial do ICMS à parcela da operação no valor de R$ 70.000,00 como da isenção do IPVA referente ao veículo a ser adquirido na forma do inciso VI do art. 71, da Lei 1.287/01.

Declara serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas e a documentação apresentada.

Nestes termos, pede deferimento.

Data:......../....../...... Assinatura do Requerente/Representante Legal

No caso de pagamento à vista:

R$

Extratos bancários

Apólice de seguro ou consórcio (atestado recebimento pela concessionária)

Veículo usado como parte do pagamento (atestado recebimento p/ concessionária)

No caso de financiamento ou arrendamento mercantil:

Contracheque ou comprovante de pagamento, se empregado

Extrato de pensão ou proventos de aposentadoria

Previsão de rendimentos: aluguéis, aplicação em bolsas de valores, mercadorias e futuros e assemelhados; aplicações financeiras; participações societárias; alienação de bens no prazo de pagamento das parcelas.

Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física

Outros (especificar):

1. Laudo de Avaliação conforme o tipo de deficiência;

2. Comprovação da disponibilidade financeira;

3. Carteira Nacional de Habilitação – CNH do requerente ou dos condutores autorizados;

4. Comprovante de residência;

5. Identificação dos condutores autorizados, se for o caso;

6. Documento que comprove a representação legal, se for o caso;

7. Autorização expedida pela Secretaria da Receita Federal do Brasil para aquisição do veículo com isenção do IPI;

8. Taxa de Serviços Estaduais – TSE;

9.  Documento de Identidade e CPF do requerente e do representante legal, se houver.

Data                 Nome do Servidor                       Cargo            Matrícula                       Assinatura

1. O requerente que obteve autorização anterior a esta data e não tenha adquirido o automóvel, deve devolver as 3 vias do requerimento anterior;

2. Dispõe o art. 299 do Código Penal: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos”.

REQUERIMENTO N⁰ NNNN/AAAA

AQUISIÇÃO DE VEÍCULO NOVO COM ISENÇÃO DE ICMS POR PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL, OU AUTISTA - Convênio ICMS n^o 38/12.

Nome:

CPF:

Logradouro: (Rua, Avenida, Praça, etc.)

Número

Complemento:

Bairro ou Distrito:

Município:

UF:

CEP:

DDD:

Telefones:

e-mail:

Preço de Venda Fabricante:

Preço de Venda Concessionária:

Valor Entrada:

N⁰de parcelas:

Valor das parcelas:

Valor à Vista:

Valor do veículo usado:

 Valor da apólice do seguro/consórcio:

Nome:

CPF:

Identidade n⁰:

Órgão Emissor:

UF:

Data Emissão:

O (a) portador (a) de deficiência física, visual, mental severa ou profunda, ou autista, diretamente ou por intermédio de seu representante legal acima identificados (as), requer ao Sr.(a) Delegado(a)Regional se digne reconhecer, à vista da documentação anexa, que preenche os requisitos exigidos pelo Convênio ICMS 38/12, recepcionado no art. 3⁰ do Decreto 2.912/06 (RICMS), para a fruição da isenção do ICMS, na aquisição de veículo automotor novo no valor de até R$ 70.000,00 (setenta mil reais), bem como da isenção do IPVA referente ao veículo a ser adquirido na forma do inciso VI do art. 71, da Lei 1.287/01.

Declara serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas e a documentação apresentada.

Nestes termos, pede deferimento.

Data:                                   Assinatura do Requerente/Representante Legal

No caso de pagamento à vista:

R$

Extratos bancários

Apólice de seguro ou consórcio (atestado recebimento pela concessionária)

Veículo usado como parte do pagamento (atestado recebimento p/ concessionária)

No caso de financiamento ou arrendamento mercantil:

Contracheque ou comprovante de pagamento, se empregado

Extrato de pensão ou proventos de aposentadoria

Previsão de rendimentos: aluguéis, aplicação em bolsas de valores, mercadorias e futuros e assemelhados; aplicações financeiras; participações societárias; alienação de bens no prazo de pagamento das parcelas.

Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física

Outros (especificar):

10.  Laudo de Avaliação conforme o tipo de deficiência;

11.  Comprovação da disponibilidade financeira;

12.  Carteira Nacional de Habilitação – CNH do requerente ou dos condutores autorizados;

13.  Comprovante de residência;

14.  Identificação dos condutores autorizados, se for o caso;

15.  Documento que comprove a representação legal, se for o caso;

16.  Autorização expedida pela Secretaria da Receita Federal do Brasil para aquisição do veículo com isenção do IPI;

17.  Taxa de Serviços Estaduais – TSE;

18.  Documento de Identidade e CPF do requerente e do representante legal, se houver.

Data                 Nome do Servidor                       Cargo            Matrícula                       Assinatura

1. O requerente que obteve autorização anterior a esta data e não tenha adquirido o automóvel, deve devolver as 3 vias do requerimento anterior;

2. Dispõe o art. 299 do Código Penal: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos...”.